望都县人民政府办公室

关于印发《望都县心脑血管疾病防控暨健康家园项目实施方案》的通知

 

各乡（镇）人民政府、县政府有关部门：

为全面提升慢性病综合防控能力，有效降低心脑血管疾病负担，改善居民健康，延长人均期望寿命，经县政府研究同意，现将《望都县心脑血管疾病防控暨健康家园项目实施方案》印发给你们，请各单位结合自身职责，认真抓好贯彻落实。

 

 

 

 

望都县人民政府办公室

2026年3月30日

 

 

 

 

 

 

 

望都县心脑血管疾病防控暨健康家园项目

实施方案

 

习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调“将人民健康放在优先发展的战略地位”。高血压、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血症、高尿酸与高身高体重指数(合称“六高”)是常见慢性病，也是心脑血管疾病的主要危险因素。心脑血管疾病致残致死率高，严重影响患者生活质量。为全面提升慢性病防控效果，降低心脑血管疾病负担，改善居民健康水平，延长人均期望寿命，根据市要求全面实施“心脑血管疾病防控暨健康家园项目”,系统构建“2+N”慢病精准防控体系。

一、工作原则

（一）政府主导，社会动员。坚守政府办医宗旨和医疗卫生事业公益属性，实行财政补偿政策、保障途径、多部门联动及乡镇、街道属地管理职责不变，加强宣传引导，营造全社会重视健康环境及居民健康自我管理的良好氛围。

（二）强基固本，医防融合。以基层为重点，坚持预防为主、防治结合，在县、乡镇人民政府统筹下，充分发挥乡镇卫生院、村卫生室作用，运用信息化智能应用技术，全面提升基层医疗机构服务能力，构建慢性病医防融合新机制。

（三）关口前移，协同达标。坚持预防为主、多病同防，同步实施多危险因素干预，推动综合达标，提升慢性病规范管理成效和工作合力，降低心脑肾脏器风险事件发生率。

（四）健康优先，惠民利民。秉持“生命至上、优先发展”理念，以“心脑血管疾病防控暨健康家园”项目为着力点，参加项目的患者将获得系统科普教育、信息化健康管理、指南推荐药品干预惠民政策，提升居民获得感和满意度。

二、工作目标

整合AI多模态数据，结合国家体重管理年的卫生健康战略方针，以H型高血压（血同型半胱氨酸水平≥10u mol/L的高血压）防控为抓手，实现“2＋N”模式的慢病精准防控，自2026年起，全面推进“健康家园”项目，将我县H型高血压患者入组规范管理，并持续巩固推进，5年内建成覆盖全人群、全生命周期的心脑血管疾病精准防控体系。

三、重点任务

（一）加强健康筛查，实施“六高”人员建档管理

充分发挥基层医疗机构和村网格作用，在落实国家基本公共卫生服务项目的基础上，推进健康家园项目。以H型高血压防控为抓手，首先免费为高血压患者进行首次同型半胱氨酸检测，筛查出H型高血压的患者，由基层医疗机构为辖区内确诊患者建立居民健康档案，根据个体情况制定健康干预措施，实行分类、登记、综合干预、规范管理。

（二）加强精准于预，实施“六高”人员规范管理

规范“六高”人员诊疗行为。对于筛查确诊的高血压、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸、高尿酸和高身高体重指数(BMI)患者，由家庭签约医生或就诊医院医生依据患者病情和检测结果，根据指南制定个性化治疗方案，规范开展健康教育、生活方式改善、运动治疗、药物治疗和随访等服务。纳入家庭医生签约服务，并根据《国家基本公共卫生服务规范》进行规范管理，实施“六高”人员规范随访。将随访工作与家庭医生签约服务有机结合，参照基本公共卫生服务项目管理要求，将纳入管理的“六高”患者全部纳入健康随访管理，在药物规范治疗基础上，着重指导患者改善健康生活方式，及时将随访结果录入电子健康档案，确保电子健康档案准确、科学、完整，并实现动态管理和有效利用。提高项目实施质量和效率。强化医保政策的保障作用。落实基本医保普通门诊统筹、门诊慢特病等待遇保障政策，将H型高血压用药报销政策融入现有的医保政策之中。做好医保政策宣传引导工作，将符合条件的参保人员及时纳入慢性病待遇保障范围。实行高血压、糖尿病门诊长处方政策，方便老百姓诊疗，最大程度降低患者医药费用负担。强化签约履约效果。坚持目标导向、结果导向，将家庭医生 签约续约服务数量、随访管理服务质量、“六高”人员规范管理率、首诊服务数量、双向转诊数量、居民满意度等纳入家庭医生签约服务履约内容。落实医保门诊保障政策，落实项目惠民政策，结合不同危险因素制定个性化签约服务包，以高血压为切入点进行启动。

（三）加强体系建设，推进慢性病医防融合

强化基层医疗机构慢病专科能力建设，逐步推进基层医疗机构“六高基地”建设，设置慢病综合管理门诊，配备相关医疗设备，优化服务流程，提升慢性病诊疗同质化水平和慢性病管理服务的便捷性，同时对慢性病管理系统进行升级改造，实现以“六高”为核心的慢性病数据采集、汇总、分析，便捷开展在线协诊、签约、随访、疾病风险评估等环节，实现基层医疗机构与县级医疗机构、医疗公卫服务、自我管理等信息互通共享，提高医疗机构诊疗、协诊和质控水平。

（四）加强健康教育，提升居民自我健康管理水平

实施健康教育行动，按照“健康中国行动”要求和国家体重管理年的卫生政策方针，以“六高”达标为核心，以健康教育为手段，强化“自己是健康第一责任人”理念，普及健康知识，培养平衡膳食、健康体重、充足睡眠、定期体检、规范用药的生活方式，提升居民健康素养水平。加大健康教育宣传力度，开展“健康主题宣传日”“三减宣传周(减盐、减油、减糖)”“六高管理宣传日”等多种公益活动，鼓励机关、企事业、学校等单位建设健康教育场所，通过设置健康教育宣传栏、播放健康教育影像资料、邀请专家授课等方式，促进健康生活方式入心入脑。各医疗和疾病预防控制机构要发挥资源优势，依托新闻媒体、微信、新媒体、公众号等渠道，通过展板、宣传栏、横幅、彩页、广告等形式，定期开展全民性健康教育活动，提升健康教育实效。

（五）强化技能培训，提升医疗机构人员业务水平

积极参加市卫健委组织的基层医疗机构全科医生、乡村医生业务能力提升培训班，系统培训“六高”危险因素发病原理、症状体征、诊断标准、分级评估、健康教育、规范诊疗、随访干预等知识，打造一支扎根基层、业务精湛的慢性病防控医疗团队。

四、组织保障

（一）加强组织领导。成立项目工作专班，负责项目的统筹推进，宣传、财政、人社、市场监管、医保、民政、卫健等部门及各乡镇按照职责分工抓好落实。

（二）强化宣传引导。全方位、多维度加大“心脑血管疾病防控暨健康家园”项目宣传力度，全面深入宣传项目意义、实施路径、政策扶持及工作成效。并同步强化全民健康知识教育和“六高”防控技能推广，提高社会认可度和支持度，引导居民养成良好的健康习惯，提升主动参与、规范达标的行动自觉。

（三）注重统筹推进。依托国家基本公共卫生服务项目，对“心脑血管疾病防控暨健康家园”项目同安排、同部署，加大督导力度，推动落实落地。

 

附件：望都县心脑血管疾病防控管理工作专班成员名单

 

 

 

附件

 

望都县心脑血管疾病防控管理工作专班

成员名单

 

为有效降低我县心脑血管疾病发病率，保障人民群众身体健康和生命安全，推动望都县心脑血管疾病防控暨健康家园项目落实落地，现决定成立望都县心脑血管疾病防控管理工作专班，具体情况如下：

一、机构设置

组  长：张丽娜  政府副县长

副组长：戴  磊  卫健局局长

成  员：张  斌  宣传部三级主任科员

        孙伟芳  财政局副局长

        姜玉海  市场监督管理局四级主任科员

        魏兴彩  医疗保障局副局长

        李钰鹏  民政局副局长

        于占旺  人力资源和社会保障局二级主任科员

蔡梦洁  望都镇政府组织委员

        郭彦丰  中韩庄镇政府四级主任科员

        张  媛  寺庄镇政府人大主席

孙新宇  赵庄镇政府副镇长

        郭子牧  黑堡乡政府四级主任科员

沈  静  固店镇政府四级主任科员

葛广军  贾村镇政府行政综合服务中心主任

武晓华  高岭镇政府行政综合服务中心主任

工作专班下设办公室，办公室设在卫健局。

二、主要职责

（一）专班工作职责

1.负责研究制定项目的实施方案，统筹协调解决项目推进过程中存在的各类困难与问题，为顺利实现项目提供坚实的组织与政策保障。

2.全面负责项目相关政策制定，运行监督等重大事项，审定并明确各成员单位的主要职责与任务分工，确保责任清晰，协同高效。

3.建立季度汇报与评估机制，定期听取项目运行情况报告，对项目实施进度与成效进行综合评价，并针对存在的问题提出明确的整改意见和要求。

（二）专班办公室工作职责

1.负责全面贯彻执行关于项目推进与管理的各项安排部署，政策要求，确保政令畅通，执行到位。

2.全面指导，协调并督促各项工作任务的推进与落实，跟踪掌握进展情况，及时发现并推动解决实施过程中的困难与问题。

3.及时收集，整理和汇总工程实施中的工作动态，重要数据和阶段性成果，建立信息报送机制，为决策提供依据。

4.统筹协调各成员单位之间的工作衔接与协作，整合资源，凝聚合力，共同推进项目实施。

5.承办工作专班交办的其他相关工作事项，确保各项临时或专项任务有序推进，有效落实。

（三）成员单位职责

宣传部：负责统筹媒体资源，多渠道宣传项目目的，意义，政策措施及实施成效，营造良好的社会舆论氛围。

财政局：负责按国家相关政策提供财政支持。

人力资源和社会保障局：负责协助相关人才引进，培养和管理工作。

市场监督管理局：负责对项目涉及医疗器械，药品的市场监管，保障项目安全实施。

医疗保障局：负责积极与省医保局对接，落实最新政策，将符合政策的诊疗项目纳入医保支付范围。

卫生健康局：牵头项目的组织实施。制定项目实施方案，组织和督导各医疗卫生机构，做好筛查监测，管理服务，培训指导等具体工作。

民政局：负责对符合条件的困难患者家庭给予救助帮扶。

各成员单位：加强组织领导，统筹协调各相关部门资源，形成合力，全面推进项目实施。科学指导乡镇(街道)和社区(村)依据辖区特点，具体开展高危人群筛查，健康档案管理，健康教育普及和患者随访等服务，确保工作有序，高效进行。

三、工作要求

各成员单位务必高度重视心脑血管疾病防控管理工作。卫生健康局负责牵头协调，全面掌握工作动态，督促落实专班决议，并就重大问题及时向县政府报告。各成员单位应依据职责分工，积极推进各项既定任务。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

望都县人民政府办公室                      2026年3月30日印发